Medidas de prevención y protocolos de higiene

Prevención de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)

El objetivo de todas las medidas de higiene es reducir las infecciones de heridas postoperatorias y otras infecciones nosocomiales, así como proteger a los empleados de infecciones relacionadas con el trabajo. Para mantener la tasa de infección lo más baja posible, se debe analizar y optimizar todo el proceso y implementar protocolos.

Se deben considerar los siguientes procesos para la prevención específica de infecciones de heridas posoperatorias.

Requisito general para la cirugía

• Alineación de la planificación con los requisitos de higiene en relación con las necesidades de las instalaciones.
• Diseño eficiente de protocolos de trabajo.
• Personal experimentado y capacitado.
• Instrumental suficiente adaptado a las operaciones a realizar.
• Cumplimiento constante de todas las medidas de higiene (especialmente las normas para la desinfección de manos).
• Suelo con juntas herméticas, fácil de limpiar y resistente a los desinfectantes habituales, así como paredes y techos del quirófano.
• Superficies, muebles y equipos que se puedan desinfectar de forma segura.

• Instalaciones de lavado adecuadas fuera de los quirófanos.
• Número suficiente de dispensadores de desinfectante para manos en la unidad quirúrgica.
• Ropa quirúrgica y materiales de protección para pacientes adecuados según DIN EN 13795:2013:10.
• Zona de preparación preoperatoria con separación espacial o al menos funcional.
• Número de quirófanos suficientemente grandes según la demanda.
• Superficies de trabajo de tamaño adecuado para preparar infusiones e inyecciones.
• Espacio de almacenamiento adecuado y estantes para guardar productos esterilizados, medicamentos, infusiones, ropa quirúrgica y equipos.
• Área suficiente para contenedores de eliminación de ropa quirúrgica y otros desechos.
• Espacio separado para los utensilios de limpieza (carrito de limpieza, etc.), posiblemente una combinación de espacio de limpieza y de deshechos.
• Vestuario con cerraduras para personal.
• Espacio suficientemente grande para procesar y esterilizar los instrumentos.
• Si no se dispone de salas separadas como áreas de trabajo limpias o sucias, la sala debe estar amueblada de tal manera que se garantice una separación funcional de los procesos de trabajo limpios y sucios.

Optimización del tiempo de anestesia: la duración total de la anestesia, al igual que la duración total de la operación, influye en la tasa de ISQ ^​[2-4]​ y, por lo tanto, debe mantenerse lo más corta posible. Esto se puede lograr mediante una buena planificación del día de operación y la optimización de los procesos generales.

Normotermia: la hipotermia perioperatoria se asocia con una mayor tasa de ISQ en medicina humana. Hay evidencia menos clara sobre esto en medicina veterinaria, pero la hipotermia se asocia con una prolongación de la fase de recuperación y, por tanto, del tiempo de anestesia ^{[5, 6]} y esto tiene un efecto significativo en la tasa de ISQ. ^{[2-4, 7]} Además, la hipotermia perioperatoria se asocia con una mayor tasa de mortalidad en los procedimientos de emergencia. ^[8] Por lo tanto, la temperatura del paciente debe ser parte de un control regular para poder tomar medidas terapéuticas si es necesario.

Hipotensión: los animales que se vuelven hipotensos durante la cirugía tienen 27 veces más probabilidades de desarrollar una infección postoperatoria de la herida. Por lo tanto, se debe controlar la presión arterial durante toda la anestesia y tratarla si es necesario. ^[9]

Oxigenación: La hipoxia se ha descrito como un factor de riesgo de ISQ en numerosos estudios en medicina humana. ^[10-12] Por lo tanto, la oxigenación debe monitorearse y corregirse si es necesario durante toda la operación y el período de anestesia.

Glucosa: la hiperglucemia perioperatoria se asocia con una mayor tasa de ISQ. ^[13-15] Por lo tanto, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, se debe controlar la glucosa antes y durante la operación y tratarla si es necesario. ^{[16, 17]}

Lavado preoperatorio: En medicina humana, se recomienda que los pacientes se laven bien por la noche o temprano por la mañana antes de la operación ^{[13, 20, 21]} para lograr una reducción significativa de la flora cutánea. Dado que esto es difícil de hacer en pacientes animales, el área quirúrgica debe limpiarse a fondo después del rasurado. El objetivo es reducir la flora cutánea transitoria y eliminar el sebo, la grasa y la suciedad. La piel se puede limpiar con una espuma seca (Prontoderm® Foam) o una loción limpiadora (Prontoderm® Solución). El producto se aplica sobre la piel afeitada con una compresa o un paño con bajo contenido de gérmenes y se limpia la piel. Pasados ​​1-2 minutos, secar los restos con un paño o bastoncillo limpio.

Si el propietario lava al paciente en casa, se debe frotar y limpiar minuciosamente el pelo del paciente con una toallita empapada con Prontoderm® Solución o Prontoderm® Foam. Después de 3 a 5 minutos, secar el pelo con una toalla limpia.

Antisépticos del campo quirúrgico: Los antisépticos desempeñan un papel clave en la prevención de la ISQ, ya que cortar la piel significa que la flora residente puede ser transportada a las profundidades del campo quirúrgico. El alcohol es el fprincipio activo de primera elección por su rapidez y eficacia. ^{[13, 20, 21]} La discusión sobre el ingrediente activo remanente es controvertida. Tradicionalmente, la povidona yodada o la clorhexidina son los componentes de elección en algunos países. Existen estudios controvertidos en medicina humana que dan preferencia a uno u otro principio activo. En los metanálisis de los distintos estudios, ningún antiséptico tenía ninguna ventaja sobre el otro. ^{[21, 23]} 

Paños adhesivos o films: No existen estudios relevantes sobre el uso de films para incisión en medicina veterinaria. En medicina humana, no se recomiendan las películas para incisiones que no estén impregnadas con antiséptico, ya que pueden aumentar el riesgo de ISQ. ^[26]

Protección del cabello y mascarilla quirúrgica: Es posible utilizar protección del cabello y mascarilla quirúrgica. Se ha demostrado la contaminación microbiana del aire interior, por lo que se deben utilizar ambas medidas de protección en el quirófano y durante la operación. ^{[29, 30]}

Zapatos quirúrgicos y cubrezapatos: las bacterias introducidas externamente desde el suelo pueden aumentar el contenido bacteriano en el aire y, por lo tanto, contribuir hasta en un 15% a la contaminación del aire. ^{[31, 32]} Por lo tanto, se recomienda usar zapatos quirúrgicos o calzas cubrezapatos.

Ropa protectora estéril: La ropa protectora estéril proporciona una función de barrera que es particularmente importante para proteger al personal del quirófano. Las batas quirúrgicas desechables son significativamente menos permeables a las bacterias que las batas de algodón lavables y, por lo tanto, son preferibles. ^{[33, 34]} Las batas quirúrgicas desechables también son mejores desde una perspectiva económica y pueden reducir la tasa de ISQ. ^[34-36]

Gafas de seguridad: Se deben usar gafas de seguridad durante todos los procedimientos que impliquen riesgo de salpicaduras de fluidos corporales o material potencialmente infeccioso (p. ej., cirugía séptica, odontología, trabajos con equipos oscilantes o giratorios, granulomas).

Lavado de manos: El lavado de manos es el primer paso en la preparación para el día de la cirugía y debe realizarse antes de ponerse la bata quirúrgica. Si es posible, debe haber un intervalo de al menos 10 minutos entre el lavado de manos y la desinfección de manos con alcohol, ya que esto evita una reducción de la eficacia del alcohol. ^[22] El lavado de manos no debe realizarse de forma rutinaria antes de cada operación, ya que el lavado repetido desengrasa la piel y provoca sequedad y daño a la piel. ^[20] Si el personal abandona el quirófano entre operaciones y realiza otras actividades, debe lavarse las manos nuevamente antes de ingresar al quirófano. En general, el lavado de manos debe realizarse con un jabón sin perfume y de pH neutro, como por ejemplo: Softaskin®. 15 segundos de lavado de manos son suficientes para reducir significativamente las esporas, la suciedad y los organismos.

Desinfección quirúrgica de manos: La desinfección quirúrgica de manos la debe realizar todo el personal involucrado en la operación y también antes de cada operación. El producto de elección son las preparaciones a base de alcohol. El masaje debe durar al menos dos minutos (independientemente de las instrucciones del fabricante, si es menos de 90 segundos). ^[37-41]

Guantes quirúrgicos: Los guantes de cirugía están disponibles en diferentes calidades y materiales. La perforación de los guantes es un problema importante durante la cirugía. Los guantes de látex han demostrado ser menos susceptibles a la perforación, p.ej. Vasco® OP Sensitive. ^{​[42, 43]} Los guantes solo deben ponerse después de que las manos se hayan secado completamente después de la desinfección, de lo contrario aumenta el riesgo de perforación y se producen más irritaciones en la piel. La frecuencia de perforación del guante durante la cirugía está entre el 12,7% y el 31%. Cuando se utilizan dos guantes uno encima del otro (guante doble), el riesgo de perforación del guante interior es del 3,8 % al 13 %. ^[44-46]

En general, los guantes quirúrgicos se deben cambiar cada 60 minutos. Los guantes también deben cambiarse antes de insertar un implante ^​[45]​ y, por supuesto, también después de completar la "parte sucia" de una operación (por ejemplo, después de la resección intestinal).

Existen tres métodos diferentes para ponerse los guantes. Se distingue entre "cerrado", "abierto" o "asistido". El método abierto no debe utilizarse para procedimientos quirúrgicos. El método más seguro es el asistido, porque incluso con el método cerrado se pudo detectar contaminación en el 100% de los casos. Se detectó en la zona del puño. ^[47]

Uñas y joyas: Las uñas deben ser cortas y terminar en la yema del dedo. ^[48] ​​El uso de uñas artificiales se ha relacionado en varias ocasiones con brotes nosocomiales y, por lo tanto, puede descartarse en el quirófano. ^[49-51] Asimismo, se deben evitar las joyas (incluidos las alianzas) debido al mayor riesgo de perforación con los guantes quirúrgicos. ^[52]

Duración de la operación: El tiempo de la operación debe mantenerse lo más corto posible 

^{[2, 4, 53]} ya que el riesgo de ISQ se duplica entre el minuto 70 y el 90 de la operación ^{[3, 19]} y a partir del minuto 120 el riesgo se multiplica por seis en comparación con una operación de 60 o 30 minutos. ^[53]

Técnica quirúrgica: En general, una técnica quirúrgica cuidadosa y un tratamiento atraumático del tejido son requisitos previos importantes para una buena cicatrización de la herida. ^[20]

Irrigación aséptica antes del cierre de la herida: la irrigación aséptica antes del cierre de la herida conduce a una reducción significativa en la tasa de ISQ en medicina humana. ^[20] Por lo tanto, se recomienda enjuagar la herida con una solución de polihexanida (por ejemplo, Lavasurge®) antes de cerrarla.

Cierre de la herida: La herida debe cerrarse con el material de sutura más fino posible. Es beneficioso cubrir la herida con gel de polihexanida (Prontovet® Gel). ^[20]

Instrumentos: Los instrumentos deben estar esterilizados. La alta calidad técnica contribuye a la corta duración de la operación y al tratamiento atraumático del tejido. Los instrumentos esterilizados sólo deben cubrirse o entregarse inmediatamente antes de la operación, de lo contrario se producirá contaminación por contacto o por las escamas de la piel del personal y la microflora que flota en el aire. ^{[56, 57]}

Número de personas: mucho movimiento y conversaciones durante la operación se asocian a una mayor tasa de ISQ. Por lo tanto, el número de personas debe ser lo más bajo posible y las puertas deben mantenerse cerradas si es posible. ^{[58, 59]}

^{[1] Seifert J. Aktuelle Hygienevorschriften in der Operationsabteilung unter besonderer Berücksichtigung baulich-funktionaler Maßnahmen. Chirurgie (Heidelb) 2022; 93(12):1197-206.
[2] Nicholson M, Beal M, Shofer F, Brown DC. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infection in clean-contaminated wounds: A retrospective study of 239 dogs and cats. Vet Surg 2002; 31(6):577-81.
[​3] Eugster S, Schawalder P, Gaschen F, Boerlin P. A prospective study of postoperative surgical site infections in dogs and cats. Vet Surg 2004; 33(5):542-50.
[​4] Yap FW, Calvo I, Smith KD, Parkin T. Perioperative risk factors for surgical site infection in tibial tuberosity advancement: 224 stifles. Vet Comp Orthop Traumatol 2015; 28(3):199-206.
[​5] Clark-Price S. Inadvertent Perianesthetic Hypothermia in Small Animal Patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015; 45(5):983-94.
​[6] Rodriguez-Diaz JM, Hayes GM, Boesch J, Martin-Flores M, Sumner JP, Hayashi K et al. Decreased incidence of perioperative inadvertent hypothermia and faster anesthesia recovery with increased environmental temperature: A nonrandomized controlled study. Vet Surg 2020; 49(2):256-64.
​[7] Beal MW, Brown DC, Shofer FS. The effects of perioperative hypothermia and the duration of anesthesia on postoperative wound infection rate in clean wounds: a retrospective study. Vet Surg 2000; 29(2):123-7.
​[8] Fages A, Soler C, Fernández-Salesa N, Conte G, Degani M, Briganti A. Perioperative Outcome in Dogs Undergoing Emergency Abdominal Surgery: A Retrospective Study on 82 Cases (2018-2020). Vet Sci 2021; 8(10).
​[9] Turk R, Singh A, Weese JS. Prospective surgical site infection surveillance in dogs. Vet Surg 2015; 44(1):2-8.
​[10] Belda FJ, Aguilera L, La García de Asunción J, Alberti J, Vicente R, Ferrándiz L et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294(16):2035-42.
​[11] Pryor KO, Fahey TJ, Lien CA, Goldstein PA. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(1):79-87.
​[12] Greif R, Akça O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med 2000; 342(3):161-7.
​[13] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg 2017; 152(8):784-91.
​[14] Kamal K, Powell RJ, Sumpio BE. The pathobiology of diabetes mellitus: implications for surgeons. J Am Coll Surg 1996; 183(3):271-89.
​[15] Polk HC, Fry D, Flint LM. Dissemination and causes of infection. Surg Clin North Am 1976; 56(4):817-29.
​[16] Espinel-Rupérez J, Martín-Ríos MD, Salazar V, Baquero-Artigao MR, Ortiz-Díez G. Incidence of surgical site infection in dogs undergoing soft tissue surgery: risk factors and economic impact. Vet Rec Open 2019; 6(1):e000233.
[​17] Kroin JS, Buvanendran A, Li J, Moric M, Im H-J, Tuman KJ et al. Short-term glycemic control is effective in reducing surgical site infection in diabetic rats. Anesth Analg 2015; 120(6):1289-96.
​[18] Mayhew PD, Freeman L, Kwan T, Brown DC. Comparison of surgical site infection rates in clean and clean-contaminated wounds in dogs and cats after minimally invasive versus open surgery: 179 cases (2007-2008). J Am Vet Med Assoc 2012; 240(2):193-8.
​[19] Brown DC, Conzemius MG, Shofer F, Swann H. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infections in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(9):1302-6.
​[20] Robert-Koch-Institut (RKI). Prävention postoperativer Wundinfektionen. Bundesgesundheitsbl 2018; 61(4):448-73.
​[21] Maiwald M, Widmer AF. WHO's recommendation for surgical skin antisepsis is premature. Lancet Infect Dis 2017; 17(10):1023-4.
​[22] Hübner N-O, Kampf G, Löffler H, Kramer A. Effect of a 1 min hand wash on the bactericidal efficacy of consecutive surgical hand disinfection with standard alcohols and on skin hydration. Int J Hyg Environ Health 2006; 209(3):285-91.
​[23] Marchionatti E, Constant C, Steiner A. Preoperative skin asepsis protocols using chlorhexidine versus povidone-iodine in veterinary surgery: A systematic review and meta-analysis. Vet Surg 2022; 51(5):744-52.
​[24] Block C, Robenshtok E, Simhon A, Shapiro M. Evaluation of chlorhexidine and povidone iodine activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis using a surface test. J Hosp Infect 2000; 46(2):147-52.
​[25] Kampf G. Acquired resistance to chlorhexidine - is it time to establish an 'antiseptic stewardship' initiative? J Hosp Infect 2016; 94(3):213-27.
​[26] Webster J, Alghamdi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4):CD006353.
​[27] Loh W, Ng VV, Holton J. Bacterial flora on the white coats of medical students. J Hosp Infect 2000; 45(1):65-8.
​[28] Treakle AM, Thom KA, Furuno JP, Strauss SM, Harris AD, Perencevich EN. Bacterial contamination of health care workers' white coats. Am J Infect Control 2009; 37(2):101-5.
​[29] Hubble MJ, Weale AE, Perez JV, Bowker KE, MacGowan AP, Bannister GC. Clothing in laminar-flow operating theatres. J Hosp Infect 1996; 32(1):1-7.
​[30] Webster J, Croger S, Lister C, Doidge M, Terry MJ, Jones I. Use of face masks by non-scrubbed operating room staff: a randomized controlled trial. ANZ J Surg 2010; 80(3):169-73.
​[31] Hambraeus A, Malmborg AS. The influence of different footwear on floor contamination. Scand J Infect Dis 1979; 11(3):243-6.
​[32] Hambraeus A, Bengtsson S, Laurell G. Bacterial contamination in a modern operating suite. 3. Importance of floor contamination as a source of airborne bacteria. J Hyg (Lond) 1978; 80(2):169-74.
​[33] Moylan JA, Balish E, Chan J. Intraoperative bacterial transmission. Surg Gynecol Obstet 1975; 141(5):731-3.
​[34] Ward WG, Cooper JM, Lippert D, Kablawi RO, Neiberg RH, Sherertz RJ. Glove and gown effects on intraoperative bacterial contamination. Ann Surg 2014; 259(3):591-7.
​[35] Moylan JA, Kennedy BV. The importance of gown and drape barriers in the prevention of wound infection. Surg Gynecol Obstet 1980; 151(4):465-70.
​[36] Whyte W, Hodgson R, Bailey PV, Graham J. The reduction of bacteria in the operation room through the use of non-woven clothing. Br J Surg 1978; 65(7):469-74.
​[37] Wheelock SM, Lookinland S. Effect of surgical hand scrub time on subsequent bacterial growth. AORN J 1997; 65(6):1087-92; 1094-8.
​[38] O'Shaughnessy M, O'Malley VP, Corbett G, Given HF. Optimum duration of surgical scrub-time. Br J Surg 1991; 78(6):685-6.
​[39] Kac G, Masmejean E, Gueneret M, Rodi A, Peyrard S, Podglajen I. Bactericidal efficacy of a 1.5 min surgical hand-rubbing protocol under in-use conditions. J Hosp Infect 2009; 72(2):135-9.
​[40] Hsieh H-F, Chiu H-H, Lee F-P. Surgical hand scrubs in relation to microbial counts: systematic literature review. J Adv Nurs 2006; 55(1):68-78.
​[41] Boothe DM, Boothe HW. Antimicrobial considerations in the perioperative patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015; 45(3):585-608.
​[42] Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E. Integrity of vinyl and latex procedure gloves. Nurs Res 1989; 38(3):144-6.
​[43] Fogg DM. Bacterial barrier of latex and vinyl gloves; AIDS attributed to bone allograft; disciplining problem employee. AORN J 1989; 49(4):1101, 1104-5.
​[44] Ritter MA, French ML, Eitzen H. Evaluation of microbial contamination of surgical gloves during actual use. Clin Orthop Relat Res 1976; (117):303-6.
​[45] McCue SF, Berg EW, Saunders EA. Efficacy of double-gloving as a barrier to microbial contamination during total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1981; 63(5):811-3.
​[46] Dodds RD, Barker SG, Morgan NH, Donaldson DR, Thomas MH. Self protection in surgery: the use of double gloves. Br J Surg 1990; 77(2):219-20.
​[47] Newman JB, Bullock M, Goyal R. Comparison of glove donning techniques for the likelihood of gown contamination. An infection control study. Acta Orthop Belg 2007; 73(6):765-71.
​[48] Hardy JM, Owen TJ, Martinez SA, Jones LP, Davis MA. The effect of nail characteristics on surface bacterial counts of surgical personnel before and after scrubbing. Vet Surg 2017; 46(7):952-61.
​[49] Porteous J. Artificial nails… very real risks. Can Oper Room Nurs J 2002; 20(3):16-7, 20-1.
​[50] Passaro DJ, Waring L, Armstrong R, Bolding F, Bouvier B, Rosenberg J et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of-hospital source. J Infect Dis 1997; 175(4):992-5.
​[51] Parry MF, Grant B, Yukna M, Adler-Klein D, McLeod GX, Taddonio R et al. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis 2001; 32(3):352-7.
​[52] Nicolai P, Aldam CH, Allen PW. Increased awareness of glove perforation in major joint replacement. A prospective, randomised study of Regent Biogel Reveal gloves. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(3):371-3.
​[53] Stetter J, Boge GS, Grönlund U, Bergström A. Risk factors for surgical site infection associated with clean surgical procedures in dogs. Research in veterinary science 2021; 136:616-21.
​[54] Vasseur PB, Paul HA, Enos LR, Hirsh DC. Infection rates in clean surgical procedures: a comparison of ampicillin prophylaxis vs a placebo. J Am Vet Med Assoc 1985; 187(8):825-7.
​[55] Daude-Lagravei A, Carozzo C, Fayolle P, Yiguier E, Viateau Y, Moissonnier P. Infection rates in surgical procedures: a comparison of cefalexin vs. a placebo. Vet Comp Orthop Traumatol 2001; 14(03):146-50.
​[56] Bible JE, O'Neill KR, Crosby CG, Schoenecker JG, McGirt MJ, Devin CJ. Implant contamination during spine surgery. Spine J 2013; 13(6):637-40.
​[57] Hemker T. Luftkeimzahlpegel während Operationen. Langenbecks Arch Chir 1983; 359(2):93-9.
​[58] Ritter MA, Eitzen H, French ML, Hart JB. The operating room environment as affected by people and the surgical face mask. Clin Orthop Relat Res 1975; (111):147-50.
​[59] Letts RM, Doermer E. Conversation in the operating theater as a cause of airborne bacterial contamination. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(3):357-62.​
[60] M. Hagen, Chris R., Singh, Ameet, Weese, J. S., Marshall, Quinn, and Thomas W. G. Gibson. "Contributing factors to surgical site infection after tibial plateau leveling osteotomy: A follow-up retrospective study." Veterinary Surgery 49, no. 5 (2020): 930-939. Accessed June 22, 2023.}